腰椎椎間板ヘルニアの痛みに手術は必要か?

腰椎椎間板ヘルニアの痛みに手術は必要か?

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腰椎椎間板ヘルニアには腰痛やお尻から脚にかけての痛みが生じます。

 

とても辛い痛みで、生活に支障を来すこともあります。そして、あまりの痛みから手術をされる方も・・・

 

しかし、椎間板ヘルニアの手術を行っても、「また腰や足が痛くなった・・・」なんてお話も聞きます。

 

「そんなことなら手術はしない」と言う方もおられます。

 

果たして腰椎椎間板ヘルニアに手術は効果的なのでしょうか?

 

今回は腰椎椎間板ヘルニアの手術適応についてまとめてみました。

 

 

腰椎椎間板ヘルニアとは?

 

背骨は脊椎と椎間板が何層にも重なって構成されています。

 

脊柱:腰部椎間板上面図

 

この椎間板が変性し、線維輪が損傷して、髄核が脊柱管内に突出した状態が椎間板ヘルニアです。

 

椎間板ヘルニア図解

引用元:日本整形外科学会HP

 

突出した髄核が脊髄神経を圧迫、刺激することで腰痛やお尻から脚が痛む坐骨神経痛が生じます。また、お尻から脚にかけてのしびれや足に力が入らないなどの症状もあらわれます。

 

ただし、ただ突出した髄核が神経を圧迫するだけでは症状はあらわれません。

 

神経を圧迫したヘルニア周囲に炎症が起こることで、腰痛や坐骨神経痛は出現します。

 

つまり、炎症が起こっていない椎間板ヘルニアの多くでは腰痛や坐骨神経痛はあらわれません。

 

Point
椎間板ヘルニアによっては炎症が起きてなくても、腰痛、坐骨神経痛が生じることがある。後根神経節と呼ばれる部位がヘルニアで圧迫された場合は、炎症がなくても腰痛、坐骨神経痛が生じる。また、背骨や骨盤の動きが悪くなることでも、腰痛や坐骨神経痛は出現する。

 

後根神経節

引用元:プロメテウス解剖学アトラス 解剖学総論/運動器系

 

 

腰椎椎間板ヘルニアの診断

 

前屈をすると椎間板に荷重ストレスがかかり、ヘルニアの神経への圧迫力も増すので、腰痛や坐骨神経痛の痛みが強くなります。

 

このことから、立った状態で指先と床までの距離を測るFinger Floor Distance(以下 FFD)を計測することで、病態の程度を推定します。

 

FFDの測定

 

また、仰向けで寝た状態で膝を伸ばしたまま脚を挙上した際にも、腰痛や坐骨神経痛の痛みが強くなります。この挙上できる角度を確認します。この検査を下肢伸展挙上(Straight leg raising:以下 SLR)と言います。挙上できる角度が70度以下でヘルニアによる神経根圧迫が示唆されます。

 

SLRの測定

 

椎間板ヘルニアの検査としてKemp’s test(ケンプテスト)があります。この検査は、座った状態もしくは、立った状態で体幹を斜め後方に傾け、体幹を回旋させます。左右行い、傾けた際に腰痛もしくは坐骨神経痛が出現した場合は陽性となります。Kemp’s test陽性例は手術を必要とすることが多い傾向があると言われています。

 

kempテスト

 

椎間板ヘルニアの診断は画像診断が重要です。特にMRIが有用です。

 

椎間板ヘルニアのMRI画像

腰椎椎間板ヘルニアMRI画像

引用元:日本整形外科学会HP

 

しかし、画像で椎間板ヘルニアが確認されても、腰痛や坐骨神経痛が出現していないこともあります(ヘルニア周囲に炎症が起きていない場合は腰痛や坐骨神経痛は出現しないことが多い)。

 

そのため、画像検査のみで判断するのではなく、上記のFFDやSLR、kemp’s testなどの検査と併せて診断することが重要です。

 

Point
腰痛や坐骨神経痛のない健常者でも画像検査で椎間板ヘルニアは認めらる。平均年齢40歳で約4割に痛みのない椎間板ヘルニアが認められたという調査報告もある。

 

腰椎椎間板ヘルニアの経過

 

通常2〜3ヶ月で、椎間板ヘルニア周囲の炎症は消失し、腰痛や坐骨神経痛の痛みは軽快すると言われています。

 

これは、脊柱管内の突出した髄核をマクロファージなどの貪食細胞によって吸収されるためだと考えられています。

 

Point
マクロファージは白血球の1種。外傷や炎症が起こった際に活動して、体内の死んだ細胞や、体内に生じた異物や細菌を補食して消化する。

 

しかし、2〜3ヶ月で痛みは軽減しても、なかには足に力が入らないなどの筋力低下や感覚鈍麻が残る方もいます。

 

 

腰椎椎間板ヘルニアの痛みについて

 

椎間板ヘルニアの初期は、激しい炎症反応を引き起こし、日常生活に支障を来すほどの腰痛や坐骨神経痛が生じます。

 

ヘルニア周囲の炎症が強いうちは、神経周囲の炎症を治めるために硬膜外ブロック注射を続けます。

 

Point
硬膜外ブロック注射は脊髄を覆う硬膜の外側に局所麻酔を入れ、神経の伝導を遮断することで痛みの軽減を図る。神経や脊髄に直接注射をするわけではない。

 

また、炎症反応以外で腰痛や坐骨神経痛が出現している可能性もあります。この場合には、背骨や骨盤を徒手で操作することで痛みの軽減が図れることがあります(このような背骨、骨盤を操作するような徒手療法は必ず専門家の方に行ってもらいましょう)。

 

徒手療法

 

椎間板ヘルニアの純粋な症状は神経が圧迫されることでの、筋力の低下や感覚鈍麻です。そして、腰痛や坐骨神経痛はヘルニア周囲の炎症反応によるものです。

 

徒手療法でヘルニア周囲の炎症反応を治めることは出来ません。徒手療法で痛みが軽減するのであれば、ヘルニア周囲の炎症反応は起こっていないと考えられます。

 

つまり、椎間板ヘルニア以外の原因により、腰痛や坐骨神経痛が出現することもあるのです。

 

腰椎椎間板ヘルニアの手術適応について

 

椎間板ヘルニアでは、はじめから手術を選択することは少なく、ほとんどのケースで保存療法が選択されます(症状が2〜3ヶ月で軽快するため)。

 

しかし、便失禁やおしっこが出ない、脚に力が入らなくて歩くことが出来ないなどの症状がある場合には緊急手術が必要な可能性があります。

 

このような便失禁などの症状が現れた際には、保存療法を選択していても、すぐに医師にご相談下さい。

 

また、保存療法を選択したけども、症状が軽快しない場合も手術適応が考えられます。

 

例えば、腰痛や坐骨神経痛の痛みは治まったけど、足に力が入りにくく、足の感覚が麻痺しているままの場合には手術適応を考える入口となります。

 

再発率は術後10年で3〜8%と言われ、手術と手術を行わない保存療法の予後を比較すると、短期的には手術の方が優れていますが、長期的にみると大差はありません。

 

まとめ

 

腰椎椎間板ヘルニアの痛みはヘルニア周囲の炎症反応によるもので、通常2〜3ヶ月で痛みは軽減します。

 

はじめから手術を考えるのではなく、2〜3ヶ月経過しても症状が軽快しない場合に手術を考えましょう(ただし、緊急で手術が必要な場合もあります)。

 

椎間板ヘルニアは多くのケースで経過と共に痛みが軽減するので、痛みだけで手術を行う判断をせずに、筋力の低下や感覚鈍麻が残った際に手術を考えるのが適切です。

 

参考文献、引用文献

日本整形外科発行パンフレット「腰椎椎間板ヘルニア」
腰痛の病態別運動療法 体幹機能向上プログラム
プロメテウス解剖学アトラス 解剖学総論/運動器系

 

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